年　　月　　日
　播磨町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　申出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

寄附申出書
　下記のとおり寄附をしたいので、申し込みます。
記
1　種類
　(1)　現金　　　　　　　　　　　　　　円
　(2)　物品
品目	規格	数量	備考	
こいのぼり				

				
				
　（3）　不動産
区分	所在	地番又は家屋番号	地目又は種類及び構造	地積又は床面積	備考	

						
						
2　寄附の目的
こいのぼり事業活用の為