（様式５－２）
委　任　状

令和　　年　　月　　日

委任者住　　所
団 体 名
代表者名　　　　　　　　　 　
電　　話　（　　　）　　－　　　番
　　　　　　　　　　　　　　　　  電子メール

受任者住　　所
　　　団体名
職・氏名　　　　　　　　　　
電　　話　（　　　）　　－　　　番
　　　　　　　　　　　　　　　　  電子メール

代表者　　　　　　　　　　（以下「委任者」という。）は、　　　　　　　　　（以下「受任者」という。）を代理人と定め、委任者が有する下記債権の受領に関する権限について、次の事項を特約のうえ委任します。

１　委任者は、受任者の同意なしに委任の解除または変更をしないこと。
２　委任者は、受任者以外の者に重ねて委任しないこと。
３　委任者は、直接に下記債権の受領を行わないこと。

債権の表示

令和６年度地域活性化事業助成金