（様式５－１）
助 成 金 請 求 書

金　　　　　　　　　　円也

ただし、令和６年度地域活性化事業助成金

上記のとおり、助成金を精算払いによって交付されたく、請求します。

令和　　年　　月　　日　

東播磨流域文化協議会長　様

住　　所：
団 体 名：
代表者名：　　　　　　　　　　
電　　話：（　　　）　　－　　　番
　　　　　　　　　　　　　　　電子メール：

振込先

金融機関名	○○○銀行	
支店名	○○○支店	
種別		
口座番号		
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義人