様式第３号（第６条関係）

播磨町空き店舗等活用支援事業補助金変更等承認申請書

年　　月　　日

　播磨町長　様

（申　請　者）
住所又は所在地		
氏名又は団体名		
代表者職氏名		
電話番号	(		)		－		
電子メール		

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定通知のあった　　　　年度播磨町空き店舗等活用支援事業内容を下記のとおり変更（中止）したいので、播磨町空き店舗等活用支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、申請します。

記

　１　変更（中止）の理由

　２　補助金変更交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　（変更（中止）前　　　  　　　　　　　　　  円）

　３　事業の着手予定日　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　（変更（中止）前　　　　　　年　　　月　　　日

　　　事業の完了予定日　　　　　　年　　　月　　　日
　　（変更（中止）前　　　　　　年　　　月　　　日

  ４　添付書類　　　別添のとおり