年　　月　　日
播磨町長　様
申請者　住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　：　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　

播磨町住宅リフォーム助成金交付申請書

次のとおり住宅リフォーム工事を計画しましたので、助成金の交付を受けたく、播磨町住宅リフォーム助成金交付要綱第８条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
助成申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工事物件所在地		
工事内容		

見積金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　（税抜き）	
予定工事期間	　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日	
施工業者	住所又は所在地：	
	氏名又は名称：	
確認事項	上記工事について町の他の制度による助成の有無	有　・　無	
	町税の滞納の有無　	有　・　無	
同意事項	上記申請要件の確認のため必要のあるときは、私の住民登録の状況、町の他の制度の活用状況、町税等の納税状況について、町長が関係当局に報告を求めることに同意します。
また、私は、播磨町における暴力団の排除の推進に関する条例（平成24年条例第13号）第２条第２号に規定する暴力団員ではありません。	
	　播磨町長　様
	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
添付書類	・工事見積書及び設計図面　　　　・施工予定箇所の写真
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）