年　　月　　日
播磨町長　様
申請者　住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　：　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　

播磨町住宅リフォーム助成実績報告書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた播磨町住宅リフォーム助成について、工事が完了したので、播磨町住宅リフォーム助成金交付要綱第１２条第１項の規定により、関係書類を添えて報告します。

助成決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工事物件所在地		
工事内容		

		
		
工事金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　（税抜き）	
工事期間	　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日	
工事完了証明
（施工業者が記入のこと）	上記のとおり改修工事が完了したことを証明します。
　　
播磨町長　様

住所又は所在地：
氏名又は名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：	
添付書類	・工事代金領収書の写し　　・施工箇所の写真
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）