播磨町住宅リフォーム助成金請求書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた播磨町住宅リフォーム助成金について、播磨町住宅リフォーム助成金交付要綱第１３条第１項の規定により請求します。

金　　　　　　　　　　　円

　　　　年　　月　　日
播磨町長　様
申請者　住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　㊞

（振込先）
金融機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本支店名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
口座種目：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
口座番号：　　　　　　　　　　　　　　　（7桁）　　　　　　
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