様式第５号（第１０条関係）

播磨町中小企業奨学金返済支援事業補助金実績報告書

年　　月　　日

　播磨町長　様

（申　請　者）
住所又は所在地		
名称又は商号		
代表者職氏名		
電話番号	(		)		－		
電子メール		

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で交付決定通知のあった播磨町中小企業奨学金返済支援事業を下記のとおり実施したので、播磨町中小企業奨学金返済支援事業補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり報告します。

記

　　１　実績報告額　　　　　　　　　　　　　　円

　　２　事業の開始年月日　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　事業の完了年月日　　　　　　年　　　月　　　日

 　 ３　添付書類
（１）	一般財団法人兵庫県雇用開発協会が実施する中小企業奨学金返済支援制度事業補助金（以下「協会補助金」という。）の実績報告書及び添付書類の写し	
（２）	協会補助金の確定通知書の写し	
（３）	その他町長が必要と認める書類